Suy dinh dưỡng là một bệnh được liệt kê trong Danh mục phân loại bệnh tật quốc tế (ICD-10 và ICD-11) của Tổ chức Y tế thế giới trong phần các bệnh về chuyển hóa, dinh dưỡng và nội tiết. Suy dinh dưỡng là bệnh có thể phòng ngừa và chữa trị. Suy dinh dưỡng nặng cấp tính được định nghĩa có cân nặng trên chiều cao thấp dưới -3 Z score (wasting nặng) hoặc có sự xuất hiện của phù dinh dưỡng. Đối với trẻ từ 6-59 tháng, có thể sử dụng vòng cánh tay dưới 115 mm để làm chỉ số đánh giá suy dinh dưỡng cấp tính nặng. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, không có thuốc đặc trị cho bệnh này mà hiện nay chỉ có sản phẩm F-75, F-100 và RUTF mới điều trị hiệu quả suy dinh dưỡng nặng cấp tính[2].

Thực trạng suy dinh dưỡng (SDD) cấp tính nặng của trẻ em: Số lượng trẻ em suy dinh dưỡng cấp tính nặng 50 triệu trẻ < 5 tuổi SDD cấp tính trên toàn cầu; khoảng 1 triệu trẻ chết mỗi năm liên quan đến SDD cấp tính nặng; 149 triệu trẻ dưới 5 tuổi thấp còi; hàng triệu trong số này bị cả 2 dạng SDD thấp còi, và SDD cấp tính đồng thời cùng lúc. Đây là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Ở Việt Nam, tỷ lệ trẻ SDD cấp tính nói chung là GAM %: 5.4; trong đó SDD cấp tính nặng (SAM) là 1.1 %. Có khá nhiều tỉnh có Tỷ lệ SAM> 2% (YB, HG, BC, DB, NT, TV). Số ca SAM ước tính mỗi năm của VN khoảng: 190.000 (tính theo tổng mới trẻ 6-59 tháng điều tra dân số 2019) theo phương pháp ước tính của WHO[3]. Trong khi đó, nguy cơ cao tử vong trước 5 tuổi cao gấp 12 lần trẻ nhóm bình thường, SDD cấp tính liên quan, gây hạn chế phát triển chiều cao, gia tăng suy dinh dưỡng thấp còi, hậu quả chậm phát triển về thể lực và trí tuệ là không thể phục hồi - ảnh hưởng nghiêm trọng đến nguồn nhân lực, trẻ thoát khỏi SDD cấp tính nặng sẽ rủi ro rất cao với các bệnh chuyển hóa, mạn tính, rủi ro trở thành người trưởng thành nghèo khó và tạo ra một số phận tương tự cho thế hệ kế tiếp. Phòng ngừa được trẻ bị SDD cấp tính mang tính nhân văn - cắt được vòng luân chuyển thế hệ, suy dinh dưỡng cấp tính hay tăng đột biến khi có các tình trạng khẩn cấp như thiên tai, dịch bệnh. Một số nước có khuynh hướng chỉ triển khai điều trị SDD cấp tính nặng trong tình trạng khẩn cấp[4]. Đại đa số các ca SDD cấp tính nặng xảy ra trong bối cảnh cuộc sống bình thường - không có tác động của tình trạng khấn cấp. Đẩy mạnh dịch vụ khám phát hiện điều trị trẻ suy dinh dưỡng cấp tính sử dụng hệ thống y tế sẵn có và bền vững là giải pháp hiệu quả nhất để đạt đươc mục tiêu giảm SDD cấp tính. Đầu tư dinh dưỡng là đầu tư nguồn nhân lực (WB); đầu tư 1 US$ phòng ngừa SDD mang lại hiệu quả US$16. Đầu tư sớm trong 3 năm đầu mang lại hiệu suất cao nhất[5].

Việt Nam là quốc gia đầu tiên của châu Á và thứ hai trên thế giới phê chuẩn Công ước quốc tế về quyền trẻ em. Quốc hội cũng đã ban hành Luật Trẻ em và các văn bản quy định chi tiết thi hành, trong đó có một nguyên tắc cơ bản là “Bảo đảm lợi ích tốt nhất của trẻ em trong các quyết định liên quan đến trẻ em” (khoản 3 Điều 5 Luật Trẻ em). Nhất quán với quan điểm chỉ đạo đó, nhiều văn bản quy phạm pháp luật, chiến lược quốc gia, kế hoạch hành động có liên quan đến trẻ em đã được ban hành đều ưu tiên dành những gì tốt đẹp nhất cho trẻ em.... Chiến lược Dinh dưỡng Quốc gia 2011-2020 với tầm nhìn đến 2030, và Kế hoạch Hành động quốc gia về nuôi dưỡng trẻ nhỏ 2012-2015 đặt mục tiêu giảm suy dinh dưỡng thấp còi xuống 26% (2015) và 23% (2020). Theo Báo cáo toàn cầu thì hiện nay chỉ có các sản phẩm chuyên biệt điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nặng dành cho trẻ em dưới 6 tuổi là đã có phác đồ điều trị của WHO[6]. Năm 2016, dựa trên phác độ điều trị của WHO, Bộ Y tế Việt Nam đã xây dựng Hướng dẫn kỹ thuật quốc gia cho chuẩn đoán và điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nặng. Các sản phẩm chuyên biệt này đã được 96 nước đưa vào các chính sách về sức khỏe và dinh dưỡng cho bà mẹ và trẻ em, 43 nước đưa vào danh sách thuốc và vật tư y tế (bao gồm cả các nước nghèo như Campuchia, Philippines....), và cũng đã có đầy đủ bằng chứng, số liệu về hiệu quả điều trị ở Việt Nam cũng như đã được đánh giá tác động chính sách một cách đầy đủ. Các nước ở châu Á như Campuchia và Philippines, bảo hiểm y tế đã chi trả cho các sản phẩm chuyên biệt điều trị SDD cấp tính nặng cho trẻ em[7].

Hiện nay, việc sử dụng sản phẩm dinh dưỡng dành cho trẻ nhỏ chưa có cơ chế pháp lý rõ ràng, đặc biệt là liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế, cụ thể như sau: (1) Khoản 15 Điều 6. Những hành vi bị nghiêm cấm của Luật Dược quy định nghiêm cấm: “Thông tin, quảng cáo, tiếp thị, kê đơn, tư vấn, ghi nhãn, hướng dẫn sử dụng có nội dung dùng để phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể đối với sản phẩm không phải là thuốc, trừ trang thiết bị y tế”. Do vậy, nếu trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh chỉ quy định sản phẩm dinh dưỡng chuyên biệt điều trị mà không quy định rõ là sản phẩm nào, dùng cho lứa tuổi nào thì sau này Chính phủ đưa sản phẩm nào vào cũng khó vì chưa có khái niệm thế nào là sản phẩm dinh dưỡng chuyên biệt điều trị, nên sẽ dẫn đến tranh luận và khó thống nhất. Bên cạnh đó, sản phẩm lại được quy định ở tầm Nghị định (mặc dù được Luật giao) nhưng hiệu lực Nghị định thấp hơn Luật Dược và vì chưa rõ khái niệm lại sợ vi phạm hành vi bị nghiêm cấm nên chắc chắn quá trình xây dựng, xin ý kiến, thông qua sẽ gặp rất nhiều khó khăn. (2) Phát sinh thêm 01 văn bản của Chính phủ và nếu đánh giá tác động về chi phí, hiệu quả thì sẽ phát sinh thêm chi phí xây dựng, nhân lực và thời gian để Nghị định được ban hành.

Việt Nam đang nằm trong số 34 quốc gia chịu gánh nặng lớn nhất do suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em gây ra. Mỗi năm có 233.000 em suy dinh dưỡng cấp tính nặng và nếu không được điều trị kịp thời, các trẻ em này dễ mắc các bệnh lý, có nguy cơ tử vong cao gấp 20 lần so với trẻ được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và suy dinh dưỡng thấp còi. Do vậy, việc chậm có cơ chế pháp lý hỗ trợ cho các trẻ em này ngày nào các em sẽ bị thiệt thòi và sự sống còn bị đe doạ ngày đó. Một số quy định, hoạt động chuyên môn được thực hiện thường xuyên trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được đề cập trong Luật như: Phẫu thuật, thủ thuật chưa được phân định rõ ràng; hội chẩn, khám chữa bệnh từ xa (Telemedicine); điều trị nội trú ban ngày; dinh dưỡng tiết chế...[8].

Tuy nhiên, qua nghiên cứu cho thấy, chính sách điều trị suy dinh dưỡng cấp tính trong Dự án Luật còn mờ nhạt, đề nghị bổ sung quy định thể hiện rõ chính sách này trong Dự thảo Luật.

- Quy định tại điểm d khoản 3 Điều 19 Dự thảo: "Đang trong thời gian bị cấm hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án” chưa thống nhất với quy định tại Điều 41 Bộ luật Hình sự: “Cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định được áp dụng khi xét thấy nếu để người bị kết án đảm nhiệm chức vụ, hành nghề hoặc làm công việc đó thì có thể gây nguy hại cho xã hội. Thời hạn cấm là từ 01 năm đến 05 năm, kể từ ngày chấp hành xong hình phạt tù hoặc từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật nếu hình phạt chính là cảnh cáo, phạt tiền, cải tạo không giam giữ hoặc trong trường hợp người bị kết án được hưởng án treo”[9].

- Quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 19 Dự thảo: "Đang trong thời gian bị đình chỉ hành nghề” chưa thống nhất với quy định tại điểm c khoản 1 Điều 21 Luật Xử lý vi phạm hành chính: “Tước quyền sử dụng giấy phép, chứng chỉ hành nghề có thời hạn hoặc đình chỉ hoạt động có thời hạn”[10].

Để bảo đảm tính thống nhất nội tại của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và tính thống nhất của Luật này với hệ thống pháp luật, các tác giả đề nghị: (1) Bỏ cụm từ “quyết định hình sự” tại điểm d khoản 3 Điều 19 của Dự thảo Luật để bảo đảm thống nhất với quy định của Bộ luật Hình sự; (2) Cân nhắc cụm từ “bị đình chỉ hành nghề” tại điểm đ khoản 3 Điều 19 của Dự thảo Luật để bảo đảm thống nhất với quy định của Luật Xử lý vi phạm hành chính.

Quy định tại khoản 17 Điều 7 Dự thảo về các hành vi bị nghiêm cấm quy định:"Người bệnh, thân nhân của người bệnh, người đến thăm người bệnh có hành vi xâm phạm đến sức khoẻ, tính mạng, danh dự, nhân phẩm của người hành nghề và người lao động khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; phá hoại tài sản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dưới mọi hình thức”.

 Điều 16 Dự thảo vềnghĩa vụ tôn trọng người hành nghề quy định:"Tôn trọng và không được có hành vi đe dọa xâm phạm, xâm phạm danh dự, nhân phẩm, sức khỏe, tính mạng của người hành nghề và người làm việc khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Khoản 3, 4 Điều 37Dự thảo về quyền từ chối khám bệnh, chữa bệnh quy định:“3. Người bệnh, thân nhân của người bệnh có hành vi xâm phạm thân thể, sức khỏe, tính mạng của người hành nghề đang thực hiện nhiệm vụ.4. Người bệnh có hành vi xúc phạm danh dự, nhân phẩm của người hành nghề đang thực hiện nhiệm vụ”.

Khoản 3 Điều 110 Dự thảo về bảo đảm an ninh trật tự cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và an toàn cho người hành nghề và người khác làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định: "Người có hành vi xâm phạm thân thể, sức khỏe, tính mạng hoặc xúc phạm danh dự, nhân phẩm của người hành nghề và người khác làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tùy theo tính chất mức độ vi phạm sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính hoặc xử lý hình sự theo quy định của pháp luật".

Các quy định nêu trên của Dự thảovừa chưa thống nhất với nhau, vừa chưa thống nhất với quy định của Bộ luật Hình sự về "Các tội xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của con người" và chưa thống nhất với quy định tại khoản 11 Điều 12 Luật Xử lý vi phạm hành chính: “Xâm phạm tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm của người bị xử phạt vi phạm hành chính, người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính, người bị áp dụng biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính, người bị áp dụng các biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử lý vi phạm hành chính”.

Để bảo đảm tính thống nhất nội tại của Luật và tính thống nhất của Luật này với hệ thống pháp luật, cần chỉnh lý các quy định nêu trên.

3. Bảo đảm tính minh bạch, kịp thời, cụ thể nội dung cần điều chỉnh của Luật và yêu cầu cải cách thủ tục hành chính

Khoản 3, 4 Điều 5 Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật quy định: “3. Bảo đảm tính minh bạch trong quy định của văn bản quy phạm pháp luật. 4. Bảo đảm tính khả thi, tiết kiệm, hiệu quả, kịp thời, dễ tiếp cận, dễ thực hiện của văn bản quy phạm pháp luật”. Điều 8 Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật quy định: “Văn bản quy phạm pháp luật phải quy định cụ thể nội dung cần điều chỉnh, không quy định chung chung, không quy định lại các nội dung đã được quy định trong văn bản quy phạm pháp luật khác”[11]. Tuy nhiên, dự thảo Luật hiện nay còn nhiều quy định giao Chính phủ và nhiều quy định giao Bộ Y tế quy định chi tiết, cụ thể[12]; ví dụ như: Điều 23. Điều kiện tham dự kiểm tra đánh giá năng lực hành nghề khám bệnh, chữa bệnh để cấp giấy phép hành nghề(4. Chính phủ quy định chi tiết Điều này); Điều 25. Thực hành hành nghề khám bệnh, chữa bệnh(2. Chính phủ quy định chi tiết Điều này); Điều 26. Cập nhật kiến thức y khoa liên tục (4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết Điều này); Điều 28. Thừa nhận giấy phép hành nghề (4. Chính phủ quy định chi tiết Điều này); Điều 56. Đánh giá và chứng nhận chất lượng đối với cơ sở khámbệnh, chữa bệnh (5. Chính phủ quy định chi tiết Điều này); Điều 59. Cấp cứu (9. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết Điều này); Điều 60. Chẩn đoán bệnh, chỉ định phương pháp chữa bệnh và kê đơn thuốc (3. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết Điều này);...

Để bảo đảm tính minh bạch, kịp thời và cụ thể nội dung cần điều chỉnh của Luật, các tác giả đề nghị Luật cần quy định chi tiết, cụ thể tối đa các điều khoản giao Chính phủ hoặc giao Bộ Y tế quy định[13].

Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định 09 thủ tục cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chia thành 03 nhóm: cấp mới giấy phép hoạt động, điều chỉnh giấy phép hoạt động, cấp lại giấy phép hoạt động. Dự thảo không làm thay đổi nhóm thủ tục hành chính so với Luật năm 2009. Số lượng, nội dung chi tiết các thủ tục được giao thẩm quyền cho Chính phủ quy định tại khoản 2 Điều 45 Dự thảo.

Tính đến nay, các cơ quan quản lý nhà nước đã thực hiện việc cấp Giấy phép hoạt động cho 51.841 cơ sở y tế[14], trong đó được tổ chức dưới một trong các hình thức: bệnh viện; phòng khám đa khoa; phòng khám chuyên khoa; trạm y tế xã; và cơ sở giám định y khoa, phòng chẩn trị y học cổ truyền, phòng khám chuyên khoa bác sỹ gia đình, nhà hộ sinh, cơ sở chẩn đoán hình ảnh, cơ sở dịch vụ y tế, cơ sở y tế cơ quan đơn vị và các loại hình khác. Đối với thủ tục cấp mới giấy phép hoạt động sẽ được quy định theo hướng không làm phức tạp hoặc phát sinh thủ tục hành chính, nhóm thủ tục điều chỉnh giấy phép hoạt động, cấp lại giấy phép hoạt động, chi phí thực hiện thủ tục hành chính giữ nguyên.

Tuy nhiên, điểm a khoản 8 Điều 21 Dự thảo quy định: “Điều kiện để gia hạn giấy phép hành nghề đối với các chức danh bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y, dinh dưỡng, cấp cứu viên ngoại viện, tâm lý trị liệu: a) Đáp ứng yêu cầu về cập nhật kiến thức y khoa liên tục”. Điểm b khoản 1 Điều 26 Dự thảo quy định: “Người hành nghề thuộc trong các chức danh quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, g, h khoản 1 Điều 20 Luật này có trách nhiệm cập nhật kiến thức y khoa liên tục theo quy định tại Luật này. Nếu sau 05 năm kể từ thời điểm được cấp phép hành nghề, người hành nghề không đạt đủ số điểm theo quy định thì không được gia hạn giấy phép hành nghề và tùy theo số điểm còn thiếu sẽ phải cập nhật bổ sung hoặc phải kiểm tra đánh giá kiến thức để được gia hạn giấy phép hành nghề”[15]...

Quy định như trên, theo các tác giả là không cần thiết và phát sinh thêm thủ tục. Việc tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn để nâng cao trình độ, kỹ năng của cán bộ trong ngành Y tế cần được quy định thuộc trách nhiệm của Bộ Y tế, ngành Y tế, giống như công tác đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn của các ngành, lĩnh vực khác; không phải là căn cứ để bổ nhiệm lại, gia hạn giấy phép hành nghề, kéo dài chức vụ... Để bảo đảm yêu cầu cải cách thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho người hành nghề khám bệnh chữa bệnh, nhất là trong bối cảnh hiện nay, đề nghị cân nhắc lại quy định này./. 

 

---