Cơ chế thị trường trong chăm sóc sức khỏe và chính sách y tế

30/09/2019

GS.TS.BS. LÊ QUANG CƯỜNG

Nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế

Tóm tắt: Bảo vệ sức khỏe người dân cần tính đến chất lượng dịch vụ, khả năng chi trả và công bằng trong tiếp cận dịch vụ (mọi người dân đều có thể tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản) là trung tâm của các chính sách y tế và chính sách công. Để có những chính sách tốt, cần xác định rõ các đặc thù của ngành dịch vụ y tế, của thị trường y tế và vai trò chủ đạo của Nhà nước. Luật Khám chữa bệnh - xương sống của hệ thống y tế - đang được nghiên cứu sửa đổi cần chú trọng đến các định hướng này.
Từ khóa: chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ y tế, thị trường y tế, “thất bại thị trường”, tự chủ của bệnh viện
Abstract: It is required to take into account the quality of services, affordability and fairness in access to medical services (all residents are able to access to basic health services), which is as the fical point of the medical policies and the public ones. In order to develop good policies, it is necessary to clearly define the characteristics of the health service sector, the health service market and the leading role of the governmental administration. The Law on Medical Examination and Treatment, the backbone of the pulic health system - being reviewed, needs to receive attentions to the mentioned above matters. 
Keywords: health care, medical health services, medical market, "market failure", hospital autonomy
Untitled_35.jpg
Ảnh minh họa: nguồn internet
 
1. Một số đặc thù của ngành dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các yếu tố “thất bại thị trường” trong thị trường y tế
Chăm sóc sức khỏe là ngành dịch vụ trong đó, về bản chất, người cung ứng và người sử dụng quan hệ với nhau thông qua giá dịch vụ. Tuy nhiên, không giống các loại dịch vụ khác, chăm sóc sức khỏe có một số đặc điểm riêng, đó là:
- Mỗi người có nguy cơ mắc bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ở các mức độ khác nhau. Do không dự đoán được thời điểm mắc bệnh nên người bệnh thường gặp khó khăn trong chi trả các chi phí y tế không lường trước được.
- Dịch vụ y tế là loại hàng hoá mà người sử dụng (người đi khám sức khỏe) không thể tự mình dễ dàng lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế). Cụ thể, khi người dân có nhu cầu khám chữa bệnh, việc điều trị bằng phương pháp nào, thời gian bao lâu hoàn toàn do thày thuốc quyết định. Như vậy, người ta chỉ có thể lựa chọn nơi điều trị và ở một chừng mực nào đó, người chữa chứ không chủ động lựa chọn được phương pháp điều trị cho mình. Mặt khác, do dịch vụ y tế là loại hàng hoá gắn liền với tính mạng con người nên mặc dù không có tiền nhưng người bệnh vẫn phải khám chữa bệnh (mua dịch vụ). Điểm đặc biệt này không giống các loại hàng hóa khác, đó là đối với các loại hàng hóa không phải là sức khỏe, người mua có thể có nhiều giải pháp lựa chọn, thậm chí tạm thời không mua nếu chưa có khả năng tài chính.
Trong cơ chế thị trường chuẩn, để có lợi nhuận tối đa, nhà sản xuất sẽ căn cứ vào nhu cầu và giá trên thị trường để quyết định sản xuất cái gì, sản xuất như thế nào và sản xuất cho ai. Thông qua cơ chế thị trường, các nguồn lực của nền kinh tế tự động phân bổ một cách tối ưu. Tuy nhiên, để cơ chế thị trường thực hiện tốt được chức năng của mình, thị trường phải có môi trường cạnh tranh hoàn hảo, thông tin cần đầy đủ, công khai và không bị ảnh hưởng bởi các tác động bên ngoàiv.v..
Trong lĩnh vực y tế, do dịch vụ chăm sóc sức khỏe có các đặc điểm riêng biệt nêu trên, nên cơ chế thị trường không thể vận hành một cách hiệu quả. Các nhà phân tích kinh tế đã thừa nhận rằng trong thị trường y tế luôn tồn tại các yếu tố “thất bại thị trường”(market failure), cụ thể là:  
- Thị trường y tế không phải là thị trường tự do. Trong thị trường tự do, giá của một mặt hàng được xác định dựa trên sự thỏa thuận tự nguyện giữa người mua và người bán. Trong thị trường dịch vụ y tế không có sự thỏa thuận này, giá dịch vụ do người cung ứng quyết định.
- Dịch vụ y tế là một ngành dịch vụ có điều kiện, tức là có sự hạn chế nhất định đối với sự gia nhập thị trường của các nhà cung ứng dịch vụ y tế. Cụ thể, muốn cung ứng dịch vụ y tế cần được cấp giấy phép hành nghề và cần đảm bảo những điều kiện nhất định về cơ sở vật chất. Nói một cách khác, trong thị trường y tế không có sự cạnh tranh hoàn hảo.
- Có hiện tượng bất đối xứng thông tin giữa bên cung cấp dịch vụ và bên sử dụng dịch vụ. Trên thực tế, bệnh nhân hiểu biết rất ít về bệnh tật và các chỉ định điều trị, do vậy hầu như người bệnh hoàn toàn phải dựa vào các quyết định của thầy thuốc trong việc lựa chọn các dịch vụ y tế (cầu do cung quyết định). Nếu vấn đề này không được kiểm soát tốt sẽ dẫn tới tình trạng lạm dụng dịch vụ từ phía cung ứng, đẩy cao chi phí y tế.
- Đặc điểm của dịch vụ y tế là “hàng hóa công cộng” và mang tính chất “khác biệt”. Khái niệm “khác biệt” ở đây là việc thụ hưởng lợi ích của dịch vụ y tế không chỉ giới hạn ở những người trả tiền để hưởng dịch vụ mà có những loại dịch vụ kể cả những người không trả tiền cũng có thể được hưởng các lợi ích này (ví dụ: các dịch vụ y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe...). Chính do tính chất nêu trên, nhiều loại dịch vụ y tế không tạo ra được động cơ lợi nhuận cho người cung ứng sẽ không khuyến khích được việc cung ứng các loại dịch vụ này. Do vậy, để đảm bảo cung đáp ứng đủ cho cầu, rất cần có sự can thiệp hỗ trợ của Nhà nước trong cung ứng các dịch vụ y tế mang tính công cộng.
2. Tính hai mặt của việc áp dụng cơ chế thị trường trong chăm sóc sức khỏe
Hiện nay, tại một số nước đang phát triển có tổ chức xã hội tương tự Việt Nam, việc áp dụng cơ chế thị trường trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt trong hệ thống khám chữa bệnh đã và đang được thử nghiệm triển khai với những kết quả rất đáng suy nghĩ. Việc áp dụng thuê mướn các cơ sở tư nhân cung ứng các dịch vụ phi y tế (non-medical services) như vệ sinh, giặt là... đã giúp tiết kiệm được nhân lực của bệnh viện và tính chuyên nghiệp cũng mang lại hiệu quả và chất lượng rõ ràng hơn. Tuy nhiên, khi áp dụng cơ chế thị trường trong cung ứng các dịch vụ y tế (medical services) như khám chữa bệnh thì mọi việc trở nên phức tạp hơn và khó kiểm soát. Như trên đã trình bày, do bất cân xứng thông tin nên việc quyết định đúng đắn một phương pháp điều trị, sử dụng một xét nghiệm hoặc một loại thuốc phù hợp với từng người bệnh chủ yếu phụ thuộc vào quyết định của người thày thuốc. Như vậy, nếu không có cơ chế kiểm soát, việc chỉ định quá mức các dịch vụ cần cho người bệnh hoàn toàn có thể xảy ra.
Kinh nghiệm ở Trung Quốc sau một thời gian dài áp dụng cơ chế thị trường trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ở các bệnh viện công theo hướng chuyển bệnh viện công từ hình thức đơn sở hữu (nhà nước là chủ sở hữu duy nhất) sang hình thức bệnh viện đa sở hữu (cổ phần hóa) với hy vọng giảm một phần sử dụng ngân sách nhà nước, đã cho thấy hiệu quả tăng tính tự chủ, chủ động của các bệnh viện công. Tuy nhiên, bên cạnh việc các bệnh viện công (đặc biệt ở tuyến trên), trang thiết bị được hiện đại hóa nhanh chóng (do tư nhân phối hợp đầu tư), nguồn thu tăng rõ rệt, thì một vấn đề ở cấp độ hệ thống đã xảy ra. Cụ thể, khi các dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu nở rộ, bảo hiểm chỉ chi trả một phần do mệnh giá đóng không cao nên người dân phải tăng chi trả từ tiền túi (đóng thêm ngoài phần bảo hiểm chi trả) và điều này thực sự ảnh hưởng đến tầng lớp có thu nhập trung bình và thấp (chiếm tỉ lệ cao trong xã hội). Hậu quả là khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân bị giảm sút, chi phí y tế ngày càng tăng, tăng mức độ mất công bằng trong y tế. Năm 2005, Bộ trưởng Bộ Y tế Trung Quốc đã đánh giá công cuộc cải cách hệ thống y tế của Trung Quốc theo hướng cổ phần hóa đã không thành công. Mặt khác, do tự chủ nên bệnh viện công được tự xác định giá dịch vụ và việc chỉ định dịch vụ “quá mức cần thiết” cho người bệnh là không thể tránh khỏi và rất khó kiểm soát. Điều này càng làm cho chi phí y tế của người thu nhập thấp trở nên nặng nề hơn do bên cạnh phần chi phí được bảo hiểm chi trả, người bệnh phải bỏ thêm tiền túi cho các dịch vụ y tế không được thanh toán.
Ở Việt Nam, tự chủ của bệnh viện công cũng đang được triển khai từ nhiều năm nay. Hiện đại hóa nhanh các trang thiết bị ở các bệnh viện lớn thông qua nhiều cơ chế tài chính khác nhau đã làm “thay da đổi thịt” các bệnh viện này trong một thời gian ngắn, thu nhập tăng thêm của cán bộ, nhân viên bệnh viện được cải thiện đáng kể, bệnh nhân có điều kiện tiếp cận với trang thiết bị hiện đại dễ dàng hơn, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến trên. Điều này thực sự cũng giúp cho Nhà nước một nguồn ngân sách đáng kể trong khi chi tiêu công có quá nhiều lĩnh vực phải đầu tư. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Việt Nam cũng đã chỉ ra, trên thực tế, cũng đã xảy ra hiện tượng chỉ định quá mức cần thiết các xét nghiệm trong các bệnh viện công. Mặt khác, do cần nguồn bệnh nhân để tăng thu, cùng với việc đầu tư trang thiết bị chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tuyến trên - nơi có nhiều chuyên gia giỏi (chứ không phân bố đều trên toàn hệ thống y tế) dẫn đến việc bệnh nhân bị “hút” lên tuyến trên là tất nhiên và khó có thể giải quyết được vấn đề “quá tải bệnh viện”[1]. Trong thời gian qua, Bộ Y tế cùng Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng đã và đang phối hợp để đưa ra những quy định với mong muốn phát huy ưu điểm, hạn chế nhược điểm của cơ chế tự chủ hiện nay trong các bệnh viện công. Sự thành công hay không hay không của các quy định này trong tương lai hoàn toàn phụ thuộc vào việc phát hiện và đưa ra được các chính sách phù hợp, trong đó có các giải pháp cho các hoạt động tự chủ hiện nay trong bệnh viện công.
3. Khuyến cáo chính sách của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương
Trên cơ sở tìm hiểu hoạt động của tự chủ bệnh viện công trên thế giới, nói chung và ở Việt Nam nói riêng, nhằm tư vấn giúp hệ thống y tế Việt Nam tránh được những sai lầm không mong muốn của những nước có tổ chức xã hội tương đồng với Việt Nam đã đi trước, WHO khu vực Tây Thái Bình Dương (2017) đã đưa ra Khuyến cáo chính sách (Policy Brief) về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam dưới tiêu đề “Cải cách các bệnh viện công thế nào để cải thiện chất lượng, khả năng chi trả và tiếp cận công bằng dịch vụ y tế ở Việt Nam”[2]. Xin nêu dưới đây nội dung chính các khuyến cáo cho Việt Nam:
1) Cần có một hệ thống chính sách đủ mạnh để kiểm tra, giám sát cả bệnh viện công lập và ngoài công lập
- Pháp luật cần xác định rõ trách nhiệm của Chính phủ và lãnh đạo địa phương trong quy hoạch và phát triển hệ thống bệnh viện. Cần thành lập pháp nhân quản lý các bệnh viện tuyến 2 và tuyến 3.
- Phát triển bệnh viện phải tuân theo nguyên tắc minh bạch trong xây dựng, nâng cấp và mở rộng trên cơ sở dựa trên nhu cầu của cộng đồng. Các nguyên tắc này gồm cấp phép, chứng nhận, kiểm định mua trang thiết bị kỹ thuật cao để đảm bảo hài hòa chất lượng và an toàn cho người bệnh.
- Cần thành lập và giao cho một pháp nhân ở từng vùng để giám sát hoạt động hàng ngày các bệnh viện trong vùng.
+ Chức năng của pháp nhân này là hướng dẫn phát triển hệ thống bệnh viện, quyết định đầu tư trang thiết bị, mở rộng quy mô bệnh viện dựa trên nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trong vùng cũng như giám sát vận hành của các bệnh viện.
+ Thành phần của pháp nhân này bao gồm các chuyên gia về phát triển bệnh viện, đại diện quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế, tài chính, bảo hiểm và đại diện của người dân
2) Chiến lược tìm nguồn tài chính thay thế đầu tư công cho các bệnh viện công.
- Cần sử dụng vốn đầu tư, vay ngân hàng có Nhà nước đảm bảo thay cho việc huy động tiền từ nhân viên bệnh viện hoặc các nhà đầu tư tư nhân (loại đầu tư này cần phải hủy bỏ bằng quy định của Luật).
- Chi phí thường xuyên và giá dịch vụ cần được tính toán dựa trên giá hợp lý để bệnh viện có thể thu hồi được chi phí thường xuyên khi cung ứng dịch vụ. Bảo hiểm y tế cần được sử dụng như đòn bẩy để kết nối sự phát triển bệnh viện với các chính sách của Chính phủ thông qua việc xây dựng giá dịch vụ, cơ chế chi trả và lợi ích cho người cung ứng dịch vụ.
- Đầu tư của Chính phủ đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu (“người gác cổng”) thông qua bảo hiểm cần đủ để có thể đảm bảo được cân đối tài chính và phát triển lĩnh vực sức khỏe.
3) Chuẩn hóa hệ thống kế toán và báo cáo công
- Hệ thống kế toán bệnh viện cần chuẩn hóa cùng với triển khai trên toàn quốc các phương pháp kiểm toán hiệu quả.
- Thông tin tài chính phải được báo cáo minh bạch cho các bên liên quan, kể cả cho người dân.
 
Như vậy, bảo vệ sức khỏe người dân cần tính đến chất lượng dịch vụ, khả năng chi trả và công bằng trong tiếp cận dịch vụ (mọi người dân đều có thể tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản) là trung tâm của các chính sách y tế và chính sách công. Hiện nay, chúng ta đang soạn thảo nhiều chính sách quan trọng liên quan đến nâng cao sức khỏe người dân theo tinh thần của Nghị quyết 20/NQ-TW của Ban Chấp hành trung ương năm 2017. Đặc biệt, một văn bản quan trọng, Luật Khám chữa bệnh - xương sống của hệ thống y tế đang được nghiên cứu sửa đổi sẽ là một hành lang pháp lý quan trọng trong tương lai. Nghiên cứu thận trọng, học tập kinh nghiệm các nước đi trước và đặc biệt tránh hết sức những quy định gây mất công bằng trong y tế là điều cần được ưu tiên. Mặt khác, cần phải làm rõ vai trò của Nhà nước trong việc đảm bảo nguồn tài chính, tạo cơ chế thuận lợi để mọi người dân đều có thể dễ dàng tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản. Đầu tư cho y tế cơ sở và có nguồn ngân sách ổn định cho việc cung ứng các dịch vụ y tế công cộng, để tư nhân cung ứng các dịch vụ y tế tư là xu hướng chung của các nước có nền y tế phát triển. Đồng thời với sự tạo điều kiện thuận lợi phát triển các loại hình dịch vụ y tế tư, vai trò quản lý của Nhà nước là rất cần thiết trong việc kiểm soát giá cả chất lượng dịch vụ, tăng cường thông tin, thẩm định điều kiện hành nghề như đã nêu ở trên. Công cụ hữu hiệu nhất trong kiểm soát giá cả và cung ứng dịch vụ chính là phương thức chi trả phù hợp.
An sinh xã hội chính là an ninh xã hội! Một chính sách tốt cho y tế sẽ góp phần quan trọng cho xã hội được ổn định và phát triển.
 

 


[1] Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Báo cáo Khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập, 2010.
[2] WHO/Western Pacific Region, How to reform public hospitals to improve quality, affordability, and equitable access to health services in Viet Nam, 2017.
 

(Nguồn tin: Bài viết đăng tải trên Ấn phẩm Tạp chí Nghiên cứu Lập pháp số 09(385), tháng 5/2019)


Ý kiến bạn đọc