Ngày 24/1/2002, Thủ tướng Chính phủ đã quyết định chuyển bảo hiểm y tế Việt Nam sang bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm thực hiện mục đích cải cách hành chính nhà nước, phục vụ và đáp ứng nhu cầu tốt hơn cho người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) và BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo quy định của pháp luật, phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của hệ thống BHXH và BHYT. Để thực hiện được các mục đích trên, trước hết cần nhìn nhận lại về thực trạng của hoạt động BHYT hiện nay để tiến tới cải cách cơ bản, thống nhất cơ chế và phương thức tổ chức hoạt động của BHYT bắt buộc và tự nguyện, đây là vấn đề đang bức xúc trong hoạt động BHYT và là một trong những nguyên nhân quan trọng hàng đầu của sự hoạt động có hiệu quả hay không của BHYT ở Việt Nam.
Những bất cập
Phương thức và cơ chế chi trả thiếu công khai, không rõ ràng và chưa hợp lý ư Sự thiếu công khai và không rõ ràng số tiền đã đóng và chi BHYT của những người tham gia BHYT đã sử dụng dịch vụ y tế dẫn đến thắc mắc và nghi hoặc. Bình quân một năm, một người đóng khoảng trên dưới 100 ngàn đồng BHYT bắt buộc. Như vậy, có đóng cả chục năm cũng chưa đủ chi cho một lần chữa bệnh. Có người được BHYT chi trả viện phí cả trăm triệu đồng, đó là số tiền họ có đóng BHYT suốt đời cũng không đủ. ư Phương thức và quyết toán chi trả BHYT hiện nay chỉ có cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) biết với nhau. Hàng năm BHYT đã chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới đắt tiền cho các cơ sở KCB, nhưng các cơ sở KCB cũng vẫn không cung ứng đủ thuốc và thiết bị vật tư tiêu hao để phục vụ bệnh nhân BHYT, bệnh nhân BHYT vẫn phải mua thuốc và vật tư tiêu hao ở các cửa hàng thuốc tư nhân, nhất là những thuốc đắt tiền, dù những thuốc và vật tư tiêu hao đó đều có trong danh mục đã tính vào giá viện phí . ư Quy định “ trần ” tạm ứng chi trả BHYT để chi cho điều trị ngoại trú được tính ứng trước 45% trên tổng số thu của người tham gia BHYT có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám chữa bệnh trong một thời hạn nhất định. Về chi trả cho KCB nội trú cũng được tạm chi cho một quý hoặc sáu tháng, sau đó hai bên sẽ quyết toán, nếu thiếu thì BHYT sẽ điều chỉnh chung toàn quỹ sau khi quyết toán cả năm theo nguyên tắc lấy nơi chi chưa hết bù cho nơi phải chi nhiều nếu thấy các chi phí đó là hợp lý. Quy định như trên nhằm giúp các cơ sở KCB tự điều chỉnh việc điều trị ngoại trú, có nghĩa là có người bệnh chi ít, có người bệnh phải chi nhiều và rất nhiều người chưa sử dụng đến dịch vụ y tế. Nhưng vô tình hay chưa hiểu đúng, không ít các cơ sở KCB đã lấy tổng số tiền tạm chi trước trong năm của cơ quan BHYT đem chia cho tổng số người BHYT có đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở của mình rồi lấy số chia bình quân đó quy định “ trần ” chi cho mỗi bệnh nhân; nếu chi quá, bệnh nhân phải tự chi trả hoặc không cho bệnh nhân thuốc tốt hoặc không được sử dụng các kỹ thuật cao hoặc không muốn chuyển bệnh nhân đi điều trị ở nơi khác. Từ cách quy định này, các cơ sở khám chữa bệnh đã giải thích cho bệnh nhân rằng, BHYT quy định “ trần ” thấp nên bệnh nhân BHYT không có thuốc tốt hoặc cơ sở KCB không đủ thuốc cấp cho bệnh nhân, cũng từ đó có sự đối xử phân biệt giữa bệnh nhân có BHYT và các bệnh nhân chi trả viện phí trực tiếp , nên không ít người có BHYT nhưng không sử dụng. Mọi vấn đề mà bệnh nhân BHYT thắc mắc đều được các cơ sở KCB cho là lỗi của BHYT, còn BHYT ư người có trách nhiệm trực tiếp với người tham gia BHYT lại không trực tiếp tiếp xúc và giải thích cho bệnh nhân. Cơ chế hợp đồng ba bên và phương thức chi trả như hiện nay, cơ quan BHYT chịu sức ép từ nhiều phía, từ người tham gia BHYT, từ các cơ sở KCB và từ sức ép của việc cân đối quỹ. Quyền quản lý thu chi quỹ thuộc cơ quan quản lý cấp trên chứ cơ quan BHYT không được chủ động điều tiết chi trả, mặc dù quỹ luôn dư thừa nhiều tỷ đồng v.v... Phương thức và cơ chế chi trả trên đây không hấp dẫn để thực hiện việc mở rộng BHYT tự nguyện. Đây là nguyên nhân chính đã và đang ảnh hưởng không ít đến hiệu quả của hoạt động BHYT, làm nhiều người thiếu tin tưởng và vô hình trung đã phủ nhận một chính sách hết sức nhân bản và ích nước lợi nhà này. Lạm dụng quỹ BHYT Những bất cập trên còn tạo điều kiện cho các bên tham gia lạm dụng quỹ BHYT. Có đơn vị tham gia BHYT đã khai bớt số người lao động, kê khai không đúng mức thu nhập của người lao động để đóng BHYT ít; khai cả người không đúng đối tượng tham gia BHYT… Có nhân viên BHYT ở các cơ sở KCB đã vòi tiền của người bệnh để chuyển viện, nhập viện, tạo điều kiện mượn thẻ BHYT để điều trị, tự giám định cho người nhà hoặc người thân quen được thanh toán các thuốc đắt tiền v.v… Người mua BHYT thì cho người khác mượn thẻ để đi KCB… Còn cơ sở KCB đã cùng với các đơn vị kinh doanh, sản xuất thuốc cung cấp những loại thuốc quá hạn sử dụng, phẩm chất xấu không tiêu thụ được ở ngoài thị trường, giá cả có khi còn cao hơn ở ngoài để cung cấp cho bệnh nhân BHYT sử dụng; thuốc viện trợ lẽ ra không được thu tiền nhưng vẫn thanh toán với BHYT. Có cơ sở KCB đã để thầy thuốc và nhân viên y tế không đau ốm cũng lấy thuốc, không nằm viện cũng làm hồ sơ nằm viện để thanh toán với BHYT; có nơi một giường bệnh cùng lúc có tới 4,5… hồ sơ bệnh nhân nằm điều trị nội trú để thanh toán với BHYT. Có nơi ghi thuốc điều trị cho bệnh nhân vào bệnh án nhưng lại yêu cầu bệnh nhân tự mua thuốc nhưng lại lập bản thanh toán với BHYT để lấy tiền... Thậm chí một vài bệnh viện và BHYT đã thông đồng với nhau làm các hồ sơ khống để rút tiền của BHYT. Nghịch lý trong chính sách thực hiện ư BHYT học sinh thực hiện mục tiêu “ Vì sức khoẻ học sinh”, với mục đích là củng cố và phát triển y tế học đường không vì lợi nhuận. BHYT học sinh là tự nguyện nhưng vì sự cạnh tranh giữa nhiều tổ chức bảo hiểm nên có cơ quan lại chỉ đạo thực hiện bằng văn bản hành chính quy định sự tham gia này như BHYT bắt buộc. Thậm chí không ít trường cũng chạy theo lợi ích riêng đã bắt học sinh phải mua cả hai loại BHYT. ư Chế độ bảo lưu:BHYT học sinh cũng như BHYT bắt buộc đối với người lao động vừa có vẻ như bảo hiểm thương mại, lại vừa như bảo hiểm theo chính sách an sinh xã hội. Sự không rõ ràng này đặc biệt lộ rõ khi vì một lý do nào đó người chủ sử dụng lao động hoặc nhà trường không đóng BHYT nữa, làm cho người tham gia bảo hiểm tự nhiên mất không cả quá trình đã tham gia BHYT, thí dụ: học sinh đang học ở trường có tham gia BHYT chuyển sang trường không tham gia BHYT, hoặc người lao động tạm ngừng lao động hoặc chuyển sang nơi chưa đủ điều kiện đóng BHYT. Nghịch lý này chỉ có lợi cho cơ quan BHYT, còn người tham gia BHYT lại không có chế độ bảo lưu, đây là một thiệt thòi lớn cho họ và không tạo ra sự hấp dẫn đối với chính sách BHYT. Những quy định hiện hành cũng đang gây phiền hà, phức tạp cho các bên tham gia BHYT. Người tham gia BHYT khi đau ốm phải đi khám và điều trị theo tuyến do y tế quy định. Điều này không phù hợp với cơ chế thị trường dẫn đến bị phân biệt đối xử giữa KCB theo chế độ BHYT và theo cơ chế thương mại. Cơ quan BHYT lẽ ra trực tiếp giải quyết mọi yêu cầu, thắc mắc của người tham gia BHYT thì việc đó lại do các cơ sở KCB giải quyết. Việc quy định BHYT phải chi trả vật tư tiêu hao cho các cơ sở KCB không có tiêu chí rõ ràng, ví dụ: một bệnh nhân sử dụng mất bao nhiêu bông, băng, cồn, gạc v.v... Tóm lại, việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT không thuận lợi, nhiều phiền hà nên không ít người có tham gia BHYT nhưng khi có bệnh đã tự mua thuốc chữa tại nhà, không đến với các cơ sở KCB đã quy định, nhất là những người có BHYT đang sống ở vùng xa khó tiếp cận với cơ sở KCB. Đây là một trong những nguyên nhân quỹ BHYT dư thừa nhiều tỷ đồng. Những hiện tượng tiêu cực và bất cập trên đã xâm hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT, làm giảm sút lòng tin của xã hội đối với một chính sách nhân đạo và tốt đẹp của Đảng và Nhà nước. Nay BHYT đã chuyển sang BHXH để đạt được mục đích ổn định và phát triển cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong BHXH cần thiết phải có cơ chế chính sách phù hợp với yêu cầu mới để khắc phục được những bất cập nêu trên. BHXH là cơ quan có trách nhiệm quản lý và cân đối quỹ BHYT, nên phải căn cứ vào các quy định về giá các dịch vụ y tế và thuốc men của Nhà nước để định ra các danh mục dịch vụ y tế và thuốc men mà quỹ BHYT có khả năng chi để bảo đảm lợi ích cho người tham gia BHYT ngày càng thuận tiện và hấp dẫn hơn. Không nên cho phép sự can thiệp của cơ quan khác áp đặt cho BHYT phải chi cái này hoặc cái khác. Có như thế mới phù hợp với các loại hình BHYT nhất là BHYT tự nguyện.
Hướng cải tiến
Công khai chế độ thu, chi ư Công khai số tiền đã đóng BHYT và số tiền mà người tham gia BHYT đã được chi cho các dịch vụ y tế… ư Công khai các lợi ích dịch vụ KCB và cung ứng thuốc men v.v… cụ thể theo từng thời gian tham gia BHYT, đồng thời có chế độ bảo lưu cho những người đã tham gia BHYT khi mất việc, không được chủ sử dụng lao động đóng BHYT hoặc khi di chuyển đến cơ sở không có BHYT. Đây là việc hoàn toàn có thể làm được với sự hỗ trợ của công nghệ tin học. Làm rõ mối quan hệ pháp lý giữa các bên tham gia BHYT í t nhất phải làm rõ hai mối quan hệ sau đây: ư Mối quan hệ giữa người tham gia BHYT và cơ quan BHYT là mối quan hệ trực tiếp liên quan tới thực hiện chính sách đóng BHYT và chi trả BHYT, đây là quan hệ pháp lý để khi xử lý tranh chấp về chế độ và quyền lợi cũng như nghĩa vụ giữa người tham gia BHYT và cơ quan BHYT. ư Mối quan hệ giữa bệnh nhân có BHYT và các cơ sở KCB là mối quan hệ pháp lý để giải quyết các tranh chấp giữa bệnh nhân và cơ sở KCB chứ không phải với BHYT.
Tách bạch được các mối quan hệ như vậy có nghĩa là cơ quan BHYT hoàn toàn độc lập, không phụ thuộc, ảnh hưởng và chịu sự chi phối của các cơ sở KCB; là làm rõ trách nhiệm của các bên và không thể đổ lỗi cho người khác, nếu có tranh chấp cũng dễ xử lý và đánh giá. Trách nhiệm của BHYT là giám định đúng người và chi trả đúng chế độ BHYT. Có như vậy mới tránh lạm dụng BHYT từ các bên tham gia BHYT. BHYT sẽ không phải ký hợp đồng với các cơ sở KCB , cũng không cần có giám định viên của BHYT ở các cơ sở KCB nữa, người có BHYT có thể quyết định khám chữa bệnh ở đâu, tuyến nào theo sự hướng dẫn của BHYT về chi trả. KCB ngoại trú và KCB nội trú KCB ngoại trú Hiện nay, việc KCB ngoại trú theo chế độ BHYT có hai vấn đề sau cần được xem xét khắc phục. ư Thứ nhất, đó là sự không công bằng, vì có nhiều người tham gia BHYT nhưng lại không có điều kiện tiếp cận với y tế, hoặc gặp nhiều phiền hà và vẫn phải tự mua thuốc nên họ đã từ bỏ chế độ BHYT. Như vậy chỉ những nơi, những người có điều kiện tiếp cận dễ dàng với y tế mới sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú, nhất là từ khi KCB phải cùng chi trả 20% thì dịch vụ này càng được hạn chế sử dụng. Ngoài ra, còn không ít người ở những vùng đã được Nhà nước bao cấp về y tế thì họ cũng không sử dụng chế độ BHYT, nhưng cơ quan chủ quản vẫn đóng BHYT cho họ làm lãng phí ngân sách nhà nước. ư Thứ hai, đó là sự gây lãng phí, vì quỹ KCB đã phải chi tới 45% cho KCB ngoại trú. Đây là một nguồn chi không nhỏ nhưng lại không kiểm soát được và vẫn không thoả mãn được nhu cầu, dễ bị lạm dụng. Lẽ ra nguồn quỹ này phải được đưa vào chữa trị cho những bệnh nhân ngoại trú bị mắc các bệnh mãn tính hiểm nghèo thì hiệu quả hơn nhiều, ở đây cái đáng phải chi lại không được chi thoả đáng, cái không đáng chi thi lại chi tới 45% quỹ KCB. Để khắc phục tình trạng này, cần xét hai phương án sau: ư Bỏ chế độ KCB ngoại trú thông thường và không thu 1% của người tham gia BHYT bắt buộc để mỗi người tự lo KCB thông thường ở bất cứ đâu mà người bệnh thấy tín nhiệm, trừ một số bệnh mãn tính đặc biệt như đái đường, tim mạch v.v… BHYT sẽ chi hỗ trợ theo quy định riêng. Làm như vậy việc sử dụng quỹ sẽ hiệu quả hơn, tránh lãng phí, không gây phiền hà cho người bệnh và đảm bảo công bằng hơn, quỹ sẽ giảm thu 1/3 nhưng giảm chi 1/2. Như vậy không cần phải yêu cầu tăng mức đóng BHYT vì gần một nửa tổng số quỹ thu được đã không phải chi cho KCB ngoại trú; 2% thu của chủ sử dụng lao động chỉ để chăm lo cho việc khám chữa bệnh nội trú là đáp ứng nhu cầu rất cần thiết và không thể thiếu của người tham gia BHYT. ư Nếu vẫn duy trì chế độ KCB ngoại trú thì BHXH có thể tổ chức cung ứng thuốc trực tiếp cho người bệnh thông qua hợp đồng với các cơ sở kinh doanh dược tố ư mạng lưới cung ứng thuốc trực tiếp cho người có đơn thuốc của các cơ sở KCB theo một danh mục bảo đảm đủ thuốc thiết yếu cũng như một số thuốc đặc trị. Việc làm này vừa kiểm soát được số lượng, chủng loại, chất lượng, giá cả của thuốc, đồng thời cũng giám định được việc sử dụng an toàn hợp lý về sử dụng thuốc của các thầy thuốc, chống lạm dụng thuốc. Theo hợp đồng cung ứng thuốc, cơ quan BHXH còn tổ chức thuê giám định chất lượng thuốc được cung ứng để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh. Qua các biện pháp trên sẽ tiết kiệm cho công quỹ không nhỏ so với sự lạm dụng như hiện nay. KCB nội trú Để khắc phục sự phụ thuộc và sự chi phối của các cơ sở KCB đối với hoạt động của BHYT đang rất phiền hà cho người bệnh, vừa bị phân biệt đối xử, vừa bị lạm dụng công quỹ rất khó kiểm soát và BHYT cũng rất bị động chạy theo những nhu cầu không đúng để lấy lòng các cơ sở KCB v.v…Việc khám chữa bệnh nội trú sẽ thực hiện công khai quyền lợi của người tham gia BHYT như đã nêu ở phần trên, sẽ bỏ chế độ hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHYT và các cơ sở KCB. Nên nghiên cứu áp dụng chế độ để người có BHYT tạm chi trả viện phí trước rồi được thanh toán lại sau theo chế độ quy định. ở nhiều nước cũng làm như vậy. ư Quỹ KCB không phải chi tới 30% tiền chi trả viện phí để thưởng cho cán bộ nhân viên y tế. ư Tổ chức chi trả BHYT tại cơ quan BHXH sẽ làm cho cán bộ nhân viên ngành BHXH có trách nhiệm và trực tiếp hơn với người tham gia BHYT. ư Bệnh nhân BHYT đi KCB không phải trình thẻ với cơ sở KCB khi KCB, không bị các cơ sở KCB phân biệt đối xử và được KCB bình đẳng như những bệnh nhân khác (không cần biết bệnh nhân có BHYT hay không). ư Các cơ sở KCB không phải tổ chức những bộ phận riêng để phục vụ riêng cho KCB BHYT. ư BHXH sẽ chống được mọi lạm dụng và sức ép từ các bên tham gia BHYT, không phải tổ chức quyết toán hai lần như hiện nay (vừa quyết toán với các cơ sở KCB lại vừa quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên). ư Theo cơ chế tổ chức cung ứng thuốc cho bệnh nhân của BHXH, khi bệnh viện không có đủ thuốc, bệnh viện không bắt bệnh nhân phải tự mua thuốc nữa vì đã có tổ chức cung ứng thuốc của BHYT phục vụ. Cơ quan bảo hiểm tổ chức cung ứng dịch vụ y tế Quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đó đa dạng hoá các tổ chức và hình thức KCB cho nhân dân đang được Nhà nước khuyến khích phát triển. Hiện nay, trong hệ thống BHYT đã có một số cơ sở KCB cho bệnh nhân BHYT, đó là kinh nghiệm tốt để phát triển một hệ thống KCB của BHXH. Với trách nhiệm và vốn tự có của mình, BHXH có thể đầu tư tổ chức mạng lưới KCB cho các đối tượng của mình để thực hiện các chế độ như: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động…Thực tế vừa qua, BHYT đã đầu tư nhiều tỷ đồng của quỹ BHYT để mua sắm trang thiết bị, kể cả trang thiết bị hiện đại đắt tiền cho các cơ sở y tế từ trung ương đến các địa phương để phục vụ bệnh nhân chung, nhưng khi người bệnh có BHYT đến KCB thì BHYT vẫn phải thanh toán tiền cho cơ sở y tế. Đây là điều vô lý mà có thật. Mỗi khi bị phân biệt đối xử hoặc phục vụ không tốt, bệnh nhân lại đổ lỗi cho BHYT nên buộc các BHYT phải thụ động đầu tư để lấy lòng bệnh viện… BHXH tổ chức được hệ thống cung cấp dịch vụ y tế cho người có BHYT còn góp phần giảm nhẹ ngân sách nhà nước đầu tư cho các cơ sở KCB chung, giảm nhẹ sự quá tải của các cơ sở KCB chung hiện nay, giảm khó khăn, phiền toái cho người tham gia BHYT, tiết kiệm cho công quỹ BHXH, làm cho BHYT hấp dẫn trong BHXH. Có nhiều nước BHYT cũng được tổ chức hệ thống y tế riêng để phục vụ cho đối tượng của mình, cũng như các bệnh viện của các ngành ở nước ta hiện nay. Tiến tới BHYT toàn dân Muốn tiến tới BHYT toàn dân phải xã hội hoá BHYT, đa dạng hoá BHYT, ngoài BHYT bắt buộc thì phải mở rộng và đa dạng hoá BHYT tự nguyện, ngoài BHXH Nhà nước thực hiện cần phải tính đến các loại hình BHYT thương mại, như: bảo hiểm nhân thọ của các doanh nghiệp bảo hiểm (trong bảo hiểm nhân thọ có nội dung của BHYT). Bảo hiểm tự nguyện hết sức đa dạng về hình thức tổ chức, đối tượng tham gia, nhu cầu và khả năng tài chính của mỗi đối tượng khác nhau nên BHYT tự nguyện nếu có những loại hình thích hợp, hấp dẫn cho từng đối tượng, toàn cộng đồng dân cư khác nhau thì mới khai thác và phát triển được. BHYT tự nguyện sẽ không bền vững nếu làm theo phong trào và làm theo tư duy hành chính bao cấp. Tính quyết định của sự phát triển bền vững của BHYT tự nguyện trước hết là dịch vụ y tế có hấp dẫn hay không? Có vừa với túi tiền và thích hợp với nhu cầu của mỗi đối tượng xã hội hay không? BHYT chính sách đã rõ, nhu cầu của xã hội là tất yếu, vấn đề còn lại là tổ chức thực hiện có hiệu quả hay không là do các biện pháp, các công nghệ quản lý chủ quan của chúng ta có thích hợp với thực tiễn hay không. * * * Trên đây là một số vấn đề theo tôi cần sớm nghiên cứu và cải tiến để thoát khỏi những ràng buộc không cần thiết đang kìm hãm sự phát triển của BHYT. BHYT ra đời để thực hiện sự đổi mới một trong những chính sách an sinh xã hội nhưng lại không đổi mới tư duy theo cơ chế mới mà vẫn điều hành theo cơ chế hành chính bao cấp thì khó có thể thoát khỏi vòng luẩn quẩn như hiện nay, làm cho người tham gia BHYT, người cung cấp dịch vụ y tế và BHYT đều chịu những sức ép không cần thiết./.