Hành nghề y tế ngoài công lập
01/06/2002
Sau hơn 8 năm thực hiện Pháp lệnh hành nghề y dợc t nhân năm 1993 đến nay, cả nớc đã có hàng chục nghìn cơ sở hành nghề y, dợc t nhân. Lực lợng này đã và đang góp phần đáng kể vào việc chăm lo sức khoẻ nhân dân, nhất là ở các đô thị, nơi phần đông dân c có thu nhập khá. Song, tình hình tổ chức quản lý y tế trên lĩnh vực khám chữa bệnh và kinh doanh thuốc men của cả tổ chức y tế nhà nớc và ngoài nhà nớc đang có nhiều vấn đề bất cập cả về quan điểm, chính sách, tổ chức, hoạt động. Nhất là giữa các quy định của cơ quan quản lý và thực tế có một khoảng cách khá xa. Chế độ, chính sách mang tính chủ quan áp đặt, duy ý chí, độc quyền và không quản lý đợc, vì khi đề ra các chế độ này ngời ta hay đứng về phía quản lý hành chính mà không xuất phát từ nguyện vọng và lợi ích của nhân dân. Để lập lại kỷ cơng trong lĩnh vực hành nghề y, dợc ngoài công lập, có lẽ trớc hết cần phải đi từ những vấn đề gốc của nó, mà cái gốc cơ bản nhất là các đờng lối, quan điểm của Đảng, Nhà nớc về các chính sách xã hội. Vì trong chế độ ta, dù là y tế công lập hay ngoài công lập cũng phải nhằm mục tiêu chăm sóc sức khoẻ nhân dân là trên hết.
Một là, hoạt động y tế trong cơ chế thị trờng có định hớng XHCN là gì? Cơ chế thị trờng xoá bỏ bao cấp tràn lan; nhng cơ chế thị trờng có sự phân hoá giàu, nghèo không nhỏ nên các chính sách y tế phải nhằm bảo vệ lợi ích cho ngời nghèo, vùng nghèo và phải cố gắng thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Vì vậy, việc ban hành Pháp lệnh hành nghề y dợc ngoài công lập là hết sức cần thiết để đáp ứng đợc nhu cầu khám chữa bệnh của mọi tầng lớp nhân dân, nhng không thể để các tổ chức công lập và ngoài công lập lợi dụng để bóc lột ngời bệnh, làm mất đi hình ảnh tốt đẹp của nền y tế XHCN trong cơ chế thị trờng. Để Pháp lệnh có hiệu lực thiết thực phục vụ sức khoẻ nhân dân, có mấy vấn đề cần đợc làm rõ:
+ Xã hội hoá, đa dạng hoá công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và khám chữa bệnh nói riêng. Xã hội hoá cũng phải theo định hớng XHCN, nghĩa là phải có sự quản lý của nhà nớc, một mặt phải xoá bỏ cơ chế "xin- cho", đặc quyền, đặc lợi; mặt khác, phải mở rộng nhiều hình thức tổ chức khám chữa bệnh cho nhân dân. Nhng phải phân định rõ mọi loại hình tổ chức khám chữa bệnh: công là công, t là t, không thể có bán công vì có bán công thì bán t ở đây là ai? Hay đây chỉ là một hình thức trá hình lấy "công" làm "t" cho tập thể? Đúng ra, đây là hình thức liên doanh nên phải theo Luật Doanh nghiệp, nhng phần công không thể lấy cơ sở vật chất kỹ thuật của Nhà nớc đem ra liên doanh đợc, mà phải góp vốn ngoài ngân sách đầu t của Nhà nớc cho cơ sở khám chữa bệnh. Ví dụ, cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nớc đợc vay vốn ngân hàng để liên doanh với t nhân theo Luật Doanh nghiệp. Cũng nh vậy, y tế "dân lập" thực chất cũng là vốn góp của cá nhân hay của tập thể, là công ty cổ phần do dân lập, để làm t nên cũng phải theo Luật Doanh nghiệp, vì họ khám chữa bệnh theo hình thức kinh doanh.
Nh vậy, ngoài y tế nhà nớc còn có các hình thức y tế t nhân, liên doanh, cổ phần và còn một loại hình nữa cần đợc khuyến khích phát triển, đó là y tế của các ngành, các cơ sở. Đây là hình thức y tế
tập thể. Các cơ sở y tế này không đợc Nhà nớc cấp ngân sách nh hiện nay mà kinh phí y tế đợc lấy từ vốn tự có hoặc phúc lợi tập thể của các ngành, hoặc các cơ sở tự tổ chức lấy các cơ sở khám chữa bệnh, kể cả tổ chức bệnh viện nếu đủ điều kiện để phục vụ cho cán bộ, công nhân viên của họ.
Bảo đảm công bằng trong khám chữa bệnh (KCB). Để bảo đảm công bằng trong KCB trong cơ chế thị trờng có định hớng XHCN, y tế nhà nớc phải đảm nhiệm vai trò của mình để điều tiết ngân sách cho khu vực mà Nhà nớc có khả năng điều tiết, có nghĩa là các cơ sở KCB của Nhà nớc sẽ đóng vai trò chủ đạo để thực hiện các chính sách xã hội của Nhà nớc.
- Nhà nớc sẽ u tiên huy động nhiều nguồn lực khác nhau đầu t cho y tế cơ sở (y tế thôn bản ở vùng sâu, vùng xa, y tế cụm dân c theo hợp tác xã hoặc xã, cụm xã...) để phục vụ nhân dân nông thôn cả về nhân lực và cơ sở vật chất kỹ thuật tơng ứng, cả về cơ chế chính sách, cả về quy trình hoạt động của y tế cơ sở.
- Nhà nớc đầu t ban đầu thoả đáng cho các cơ sở KCB công và bệnh viện công, đối tợng phục vụ của y tế công là phục vụ mọi đối tợng và thu viện phí để duy trì hoạt động. Các cơ sở KCB không cần biết bệnh nhân là đối tợng cụ thể nào, mà chỉ biết chữa bệnh theo bệnh tật không phân biệt, đối xử giữa các bệnh nhân nh hiện nay, sẽ giảm tiêu cực và nhũng nhiễu không đáng có ở các cơ sở KCB. Bệnh viện thu viện phí với giá tính đủ chi phí duy trì vận hành của các cơ sở KCB, kể cả lơng, th- ởng... còn chi phí khấu hao cơ bản (xây dựng, trang thiết bị y tế, sửa chữa lớn...) thì Nhà nớc không tính vào giá viện phí, đó chính là phần phúc lợi mà nhà nớc bao cấp chung cho toàn xã hội, hàng năm sẽ cấp ngân sách này cho các cơ sở KCB.
- Đối với những đối tợng thuộc diện đợc hởng các chế độ đãi ngộ, u đãi do Nhà nớc có trách nhiệm chăm sóc, kể cả ngời nghèo, Nhà nớc sẽ chi ngân sách mua BHYT cho họ.
- Đối với các đối tợng có bảo hiểm y tế, bảo hiểm nhân thọ... tổ chức bảo hiểm phải chi trả viện phí cho họ.
- Đối với các đối tợng khác, tự họ trả viện phí cho bệnh viện nếu không tham gia một loại hình bảo hiểm nào để bảo đảm hỗ trợ cho mình khi ốm đau.
- Đốivới một số đối tợng thuộc diện cứu tế xã hội, bệnh viện công sẽ đợc ngân sách nhà nớc hỗ trợ ngân sách để làm từ thiện.
Hai là, nhanh chóng mở rộng và đa dạng hoá thị trờng BHYT tự nguyện. Ngoài BHYT bắt buộc, cần nhanh chóng phát triển BHYT tự nguyện với nhiều hình thức thích hợp cho mọi đối tợng xã hội. (nh các quỹ đoàn kết, tơng tế để KCB, quỹ BHYT nông dân, quỹ BHYT cho những ngời lao
động tự do, quỹ BHYT cho các hợp tác xã tiểu thủ công nghiệp, ng nghiệp, nông nghiệp v.v...) mà có nớc đã làm rất có hiệu quả, kể cả các hình thức BH nhân thọ.
Ba là, bỏ quan điểm thu một phần viện phí "tù mù" và thu viện phí cao ở ngời giàu để bù cho ngời bệnh nghèo và miễn giảm viện phí. Việc thu một phần viện phí nh hiện nay không những không tuân thủ quy luật giá trị và giá cả trong cơ chế thị trờng, mà còn làm sai lệch các tiêu chí trong việc tính giá, làm phức tạp cho việc áp giá ở mỗi cơ sở KCB, một kỹ thuật nh nhau, có chi phí nh nhau nhng lại tính giá theo tuyến hành chính là không phù hợp... Việc thu viện phí cao ở ngời giàu để bù chi phí cho ngời nghèo là không công bằng và không thực tế. Nó hoàn toàn theo suy
đoán chủ quan, không có cơ sở để nói ai giàu hơn ai trong KCB, ngời giàu mà mắc bệnh nan y thì chi phí khác xa với chi phí ngời nghèo mắc bệnh thông thờng. Việc miễn giảm viện phí phần lớn cũng là xét đoán chủ quan thông qua cơ chế hành chính hoặc thân quen, không có cơ sở hợp tình hợp lý nên cũng tạo sự thiếu công bằng trong sử dụng phúc lợi xã hội.
Bốn là, không thừa nhận quan điểm "lấy dợc nuôi y". Ngành dợc là một ngành kinh tế kỹ thuật, sản xuất, kinh doanh, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp và nộp thuế cho Nhà nớc, lợi nhuận và phúc lợi là của ngành dợc, vậy không thể có chuyện "lấy dợc nuôi y". Sản xuất, kinh doanh của ngành dợc không phụ thuộc vào quản lý hành chính sự nghiêp của y tế. Nếu không đợc sản xuất, kinh doanh hoàn toàn độc lập theo Luật Doanh nghiệp, ngành dợc sẽ bị chi phối theo cách quản lý của cơ chế hành chính quan liêu. Bởi lẽ, nếu ngành dợc nằm trong Bộ Y tế, thuốc sản xuất, kinh doanh thừa, thiếu, chất lợng ra sao đều đợc cơ quan quản lý cùng ngành điều chỉnh nội bộ; vì thành tích hoặc vì lợi nhuận, thuốc không đủ chất lợng vẫn đợc bán ra thị trờng, nhất là thị trờng trong nội bộ ngành, không qua cơ chế điều tiết và cạnh tranh lành mạnh của thị trờng nên triệt tiêu tính năng động, phát triển của ngành dợc và ngợc lại, ngành y cũng không tính toán đợc nhu cầu sát thực sử dụng thuốc của xã hội. Do đó, công tác quản lý dợc, nhất là dợc ngoài công lập đang có nhiều bất cập. Có lẽ, đã đến lúc cần phải đa ngành dợc ra khỏi sự quản lý hành chính của ngành y tế.
Việc đa hoạt động "kinh doanh thuốc sống" (dợc liệu cha bào chế) vào điều chỉnh Pháp lệnh hành nghề y dợc ngoài công lập là không thực tế và cũng không thể quản lý đợc. Vì dợc liệu dới dạng cây lá phơi khô, sấy, băm nhỏ; các con vật phơi khô, ngâm rợu, hay cây lá tơi để làm các bài thuốc dân gian nh ấm lá xông chẳng hạn thì cha phải là thuốc. Có không ít cây lá, quả khô có khi là thực phẩm hoặc để chế biến thành thực phẩm, chứ không phải chỉ để làm thuốc nh nhãn khô, sen khô, v.v... Nếu coi đó là thuốc cả thì không đúng, nên không thể đa vào Pháp lệnh đợc. Cũng nh vậy, đối với trang thiết bị y tế, cái gì là trang thiết bị y tế có ảnh hởng trực tiếp đến sức khoẻ nhân dân thì mới nên quản lý theo Pháp lệnh. Nh vậy, cần phải có một danh mục các trang thiết bị đó, nếu không dễ bị lợi dụng và nhầm lẫn. Ví dụ nh sản xuất, kinh doanh các dụng cụ thuỷ tinh, đồ gỗ, giờng, chiếu, bàn ghế, v.v... khi dùng trong y tế.
Năm là, cần làm rõ điều kiện hành nghề y dợc ngoài công lập và chứng chỉ hành nghề thực chất cũng chỉ là một, vì ai không đủ điều kiện thì đơng nhiên không thể cấp chứng chỉ hành nghề và ngợc lại. Bởi vậy, tổ chức và cá nhân hành nghề y, dợc ngoài công lập chỉ cần có đủ điều kiện hành nghề là đủ, nếu không lại đẻ ra giấy phép con thuộc cơ chế "xin- cho".
Mặtkhác, đối với điều kiện hành nghề y, dợc ngoài công lập, Pháp lệnh dựa trên cơ sở nào để quy định ngời muốn đủ điều kiện hành nghề y, dợc ngoài công lập phải qua 2-5 năm thực hành ở cơ sở "KCB hợp pháp" là cơ sở nào? Hiện nay, có nhiều ngời đã tốt nghiệp đại học nhng cha đợc cơ sở KCB công lập nào nhận vào làm việc, nhng lại đợc nhận vào làm việc ở các cơ sở ngoài công lập, vậy sau 2 năm họ có đủ điều kiện hành nghề y, dợc ngoài công lập không? Nếu quy định quá chặt chẽ thì giải quyết công việc làm cho các bác sĩ mới ra trờng nh thế nào, trong khi chơng trình học của ngành y đã kéo dài tới 6 năm, trong đó có tính cả thời gian thực hành rồi.
Sáu là, việc BHYT có ký hợp đồng với các cơ sở KCB hay không, không nên đa vào Pháp lệnh hành nghề y dợc ngoài công lập vì đây chỉ là một phơng thức chi trả của BHYT, phơng thức này có thể thay đổi trong quá trình hoàn thiện và phát triển BHYT, nếu đa vào Pháp lệnh thì sẽ khó thay đổi theo yêu cầu của quá trình cải tiến cơ chế chi trả BHYT, sẽ ảnh hởng đến hoạt động của BHYT; hơn nữa, hiện nay BHYT không còn nằm trong Bộ y tế nữa, do đó càng không nên đa vào Pháp lệnh.
* * *
Trên đây là những vấn đề chúng tôi muốn trao đổi để các cơ quan hoạch định chính sách có thể tham khảo, nhằm đi đến quyết định một chính sách hết sức quan trọng này./.